TRABAJO CHAYAN LA ABSTINENCIA EN EL AT

La abstinencia en el acompañamiento terapéutico

 

Karina G. Chayan

karinachayan@yahoo.com.ar

 

¿Cuál es la distancia optima entre el acompañante terapéutico y el paciente?

En primer lugar veremos de que hablamos cuando decimos abstinencia.   Esta palabra viene del latín abstinere, abstenerse significa privarse de alguna cosa: abstenerse de opinar, de beber etc.  Abstinencia como acción de abstenerse, privación total o parcial de satisfacer los apetitos.

En psicoanálisis Freud  hablo de abstinencia por parte del analista refiriéndose a no permitir satisfacciones sustitutivas a los síntomas, no satisfacer la demanda.

Si abstenerse es privarse de alguna cosa, tomando solo el sentido del diccionario, privarse total o parcialmente de satisfacer algo, que podría corresponderle al acompañante y no le corresponde adjudicárselo o hacérselo sentir al paciente.

Esto se relaciona con la ética del psicoanálisis

Podemos pensar en una ética del acompañamiento terapéutico puesto que si bien se rige por la ética del psicoanálisis la especificidad de la práctica requiere que pensemos en esto.

Aquello que fue teorizado por Freud y los escritos que de algún modo u otro refieren esta problemática siempre están dirigidos a la práctica analítica.  Pero en el acompañamiento terapéutico esto  da un giro sustancial.

Los espacios compartidos no tienen el marco que delimita el consultorio.

Estan por fuera de la escena del tratamiento y pero sin embargo son parte de la trama del tratamiento general de ese paciente.

Se desarrolla en  Los espacios compartidos como son la propia casa del paciente, cuando se establece una internación domiciliaria, en la externación de los pacientes que fueron hospitalizados, los espacios públicos cuando acompañamos a los pacientes a distintas actividades , transitando lo público y lo cotidiano, y en el caso de los pacientes hospitalizados los lugares compartidos siempre quedan por fuera de los consultorios.

El espacio de los AT  está ubicado por fuera del consultorio, podría pensarse en una extensión de los efectos del tratamiento terapéutico mas allá de los limites de ese día y horario fijado, consideremos que la intervención de un AT es siempre en momentos críticos y es en estos momentos donde los efectos del tratamiento deben sostenerse con la presencia constante de un representante no del analista sino del tratamiento que dirige el analista, que garantice algún acto terapéutico frente al desborde.

Ahora bien, dada esta peculiaridad, es difícil pensar en abstenerse en los mismos términos que se abstiene un analista, dado que tomamos mate con los pacientes, paseamos, compartimos el almuerzo, la cena, los vemos en camisón, peleándose con sus familiares o novios.  Estamos ahí en el campo de juego o en algunos casos en un campo de batalla poniendo el cuerpo. Nos entramamos en la vida cotidiana y sin embargo no somos parte de ella.  Y es necesario que este límite se sostenga para que funcione el dispositivo.

Esto se dificulta cada vez más, pero no por difícil deja de ser posible.

Pasar 8 horas en la casa de un paciente hace que se vuelva complicado sostener la negativa de contestar cuestiones propias y cotidianas, puesto que el paciente siente que tiene una persona todo el día en su casa que sabe hasta que marca de champú usa y de la que no puede saber nada, es decir un extraño que puede volverse persecutorio, además la mayoría de las veces o por lo menos en los casos de internaciones domiciliarias por intento de suicidio el paciente no está de acuerdo con el dispositivo de AT impuesto siempre desde afuera.

En el analisis Freud  conceptualizó acerca de la transferencia, que el paciente repite, reedita, le transfiere al analista los vínculos que ha tenido con sus primeros objetos,  esto se daría hoy podríamos decir en un espacio virtual, ya que el paciente nada sabe del hombre que el analista es.  En el AT pasa algo muy distinto, puesto que el dispositivo es diferente no  se daría la transferencia tal como Freud lo conceptualizó para el análisis, además no es el objetivo, se daría una transferencia salvaje y los que trabajan en esto saben bien de lo que hablo, el tema en cuestión es que en este caso el paciente sabe mucho más sobre su acompañante.  Sería imposible que pasando horas en la calle o en la casa de un paciente, éste no se entere si toma mate o café, de qué forma estornuda, cuantas veces va al baño, si sabe algo de arte o letras o si es ignorante en tal o cual tema, que música le gusta, es ingenuo pensar que podría no filtrarse algo de la subjetividad del At, aunque este no quiera.

Entonces, ¿de qué se abstiene un AT?

Diría de aplastar con su propio deseo la posibilidad de descubrir, correr el velo acerca de qué desea el paciente.

Abstenerse, es decir privarse de aquello que tendría ganas de hacer y le haría pasar esas horas de trabajo más llevaderamente, como incitar al paciente a ir al cine para ver el estreno que esperamos y del que el paciente jamás entendería.  Quizás se aclare con unos ejemplos:

Una alumna de la pasantía de postgrado de la UBA que observó pacientes en el Hospital Borda, decía que un paciente del hospital estaba muy aislado, no conversaba con otros internos y creía que la estrategia del acompañamiento debería ser que pudiera acercarse a los otros internos y conversar, hacer amigos y así estaría mejor en el hospital.  Mi intervención fue interrogar ¿porqué no habla con los demás? ¿Te acercaste a él, leíste la historia clínica, hablaste con su terapeuta? ¿Por qué crees que sería bueno para él?

Creer previamente que sería bueno para ese paciente en particular hacer amigos a los otros internos, e inducirlo a eso es imponerle nuestra propia concepción, creencia de los que es bueno o malo, imponer nuestra subjetividad.  Y esto se relacionaría con el concepto de Neutralidad, dicho concepto define la actitud del analista durante la cura, neutral frente a los valores religiosos, morales y sociales, es decir, no dirigir la cura en función de un ideal cualquiera y abstenerse de todo consejo, neutral ante las manifestaciones transferenciales del paciente y neutral en cuanto al discurso del analizado, es decir no conceder a priori una importancia preferente en virtud de prejuicios teóricos(1). Freud en “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico”1912, nos advierte sobre el orgullo terapéutico y el educativo y considera contraindicado dar instrucciones a los pacientes, de todos modos seguimos con la diferenciación de los lugares entre analista y AT, ya que lo teorizado hasta ahora, los conceptos que tenemos fueron creados pensando en el analista, no había AT en la época de Freud.  La neutralidad no alude a la persona del analista sino a su función, es decir el que interpreta y soporta la transferencia debería ser neutral, es una recomendación técnica que no garantiza la objetividad, de todos modos se aclara según Laplanche y Pontalis que no se recomienda la neutralidad absoluta en la angustia de los niños, en las psicosis y en ciertas perversiones.

Otro ejemplo, un At que le hacía chistes a un paciente sobre el equipo de gimnasia que usaba , el cual tenía un estampado de motivos infantiles, sin considerar el significado que podría tener para él puesto que tenía casi 40 años.  Dicha prenda había sido un regalo de su madre, la cual había fallecido hacia unos años, el paciente sabe que no se adecuaban a su edad, además de no tener en cuenta el diagnostico del paciente, Paranoia, dato que agravaba la situación puesto que el paciente lo vivía como un ataque solapado de este AT.  El hecho provocó que la paciente además de comentarlo con otro AT,  “esto es ridículo”, “a X no le gusta, me hace bromas por que no le gusta”, terminó comprándose otro atuendo.  Sabemos los analistas el valor que tiene, el buen humor y la cordialidad son necesarios para establecer un vínculo con el paciente, a veces acota algo de ese sufrimiento desbastador que experimentan algunos pacientes, pero los chistes son otra cosa.

En otro AT de un paciente en internación domiciliaria, por una intento de suicidio, donde el paciente tenía un muy buen vinculo con los 5 AT que cubríamos horarios de 8 hs cada uno, durante todo el día.  Al paciente le gustaban las artes y leía bastante y variado, no le eran ajenos algunos de los escritos freudianos, le gustaba conversar sobre estos temas.  Se hacía difícil anticipar si no había algún motivo que pudiera servir a reforzar la transferencia negativa que ya tenía con el analista.  En esos días el paciente ve que yo preparaba un escrito acerca de un tema psicoanalítico, pues se levantó de madrugada, ve lo que hago  y me pregunta que escribía, le comento y le gusto mucho, excediéndose en halagos, en la importancia del evento, pero por sobre todo de tener èl la posibilidad de saberlo antes.   Para él era importante conocer y poder saber algo referente al psicoanálisis. A la semana siguiente el paciente me comenta preocupado, que conversando con otro AT este le dijo ante sus expresiones de alegría que ya había mucho escrito sobre ese tema.  Cuestión que disparo en la paciente, con marcados rasgos paranoides, un cúmulo de sospechas acerca de los sentimientos de esta AT hacia mi persona.  Y posibles ataques a mi trabajo, posible robo de ideas, si no me metería en problemas por esto etc.  El AT se excuso diciendo que debía “bajar a la paciente”, es difícil comprender  bajarlo desde dónde y hacia dónde.   En virtud de que, tuvo efectos no precisamente terapéuticos, ¿a que podría apuntar una intervención así? Solo puedo decir que la subjetividad del At aplasto la del paciente.   En este ejemplo se ve como el estar cotidiano , en este caso la guardia domiciliaria, sostener estar despierto a la madrugada mientras el paciente duerme hace que el AT este leyendo , escribiendo etc.  y la aparición de la paciente hace que la subjetividad del AT , el conocimiento de cuestiones propias se desarrolle, por la diferencia fundamental del encuadre y la función del At.  Y también se ve el delicado límite que representa abstenerse de no responder con la propia subjetividad, aclaro que es el mismo at y el mismo paciente que el ejemplo del atuendo infantil.

Abstenerse de imponer la propia subjetividad es  Cosa nada fácil, por la gravedad de los pacientes que solemos ver, a veces es difícil descubrir que desean, puesto que algunos suelen estar dispuestos a desaparecer detrás del deseo del Otro.   Puesto que en muchos casos su lugar estuvo a merced del deseo del otro, una madre que borró toda posibilidad que su hijo deseara algo que no fuese ella, que impuso su saber omnipresente respecto que debe necesitar su hijo en función de sus propias necesidades, sin espacio a la duda razonable.

A la vez esto se complica en pacientes que de tan dañados, deteriorados dejarlos a su libre elección no genera sino más aislamiento, mutismo y muchas veces el despegue de su estancamiento inicial es no abstenerse de desear que nuestro paciente desee algo.

Difícil de pensar pero quizá con un pequeño fragmento se aclare:

M es paciente del Hospital Borda.  Una alumna fue advertida que M está en la cama desde hace mucho tiempo, que es un paciente crónico, no se levanta para nada, está negativista, no “hace vínculo”.

Con estos antecedentes la alumna en un afán Quijotesco o el seductor encanto del desafío, quizás la falta de pacientes que los servicios ofrecen para ser pasibles de AT, decide iniciar la tarea de acercarse a este paciente.  Primero tenía que lograr que M advirtiera su presencia, con lo cual ella solo sostuvo durante tiempo su presencia el mismo día, a la misma hora y le hablaba agotando las posibilidades que su imaginación le ofrecía, no obtuvo respuesta durante un tiempo considerable como para desilusionar a cualquiera.  Un día el paciente la miró y le dijo que las voces le hablaban mucho y rápido, ella le preguntó qué le decían, tan solo le mostró interés, la At esperaba allì que apareciera un  sujeto.  A la semana siguiente M  la estaba esperando fuera de la cama, le dijo que quería tomar un café en el bar lindo, le cedió el paso diciéndole un piropo “las chicas lindas pasan primero”, tomo un café con el paciente y le contó algunas de sus dificultades con el uso del dinero, y otras cuestiones cotidianas.   La alumna vino al taller de trabajos prácticos sorprendida, no sabía porque pero algo estaba funcionando muy bien, o por lo menos se movió de ese lugar tan estigmatizado del paciente cronificado, “que no hace vínculo, por lo tanto no le asignan terapeuta”.

¿Qué fue aquello que causo el efecto terapéutico, que  M se levantara de la cama?  ¿Qué hizo que pasara de ser de los pacientes que no hacen vínculo, negativista a ser pasible de tratamiento psicoterapéutico, es decir un paciente que hable?

En mi opinión, fue esa presencia siempre estable, doblemente presente, por estar allí, por hablarle, por suponer allí un sujeto, pero principalmente por que deseaba que él deseara algo, que él apareciera, resurgiera de entre las cenizas de su desaparición subjetiva.

Ahora parece que el asunto es más complicado.  Puesto que no habría que obturar con su propio deseo, el del AT, el deseo del paciente, pero en otros casos sería propio desear algo de ese paciente, es decir ser el primero que desea.

Por otra parte en los únicos casos que el AT no se abstiene de nada que se le ocurra, es cuando el deseo del paciente es salirse de la escena del mundo, más que un deseo un acto.  Entonces vale un grito, sostener al paciente, agarrarlo o simplemente decirle que uno no dejará que lo haga.  Es decir, mas que desear que no se quite la vida es hacer, anteponer un acto, un acto terapéutico, como dice Federico Manson, para que el paciente no se mate.  O cuando pone en riesgo sin darse cuenta: una paciente que dice a gritos que desea que le toquen “el culo” en el medio de un lugar público y bastante concurrido, o le dice a un vendedor callejero de Retiro, con cara de haber bebido que lleva puesta la remera del cantante Rodrigo y vende sus compac que es una porquería y que no sabe por que venden eso si nadie lo escucha.  Ante esto mi intervención no fue de lo mas feliz, pues la invite a retirarnos del lugar y le dije que después hablábamos del tema, mientras el vendedor le contestaba de mala manera, paso siguiente le explique que era difícil decir ese tipo de cosas a personas que pensaran lo contrario pues se exponía a una situación complicada, cosa que provocó que la vez siguiente ella me dijera “a vos te digo que me gusta Rodrigo, le conté a mi terapeuta que me explico algo que no recuerdo”.  Si bien pienso que podría haber resuelto las cosas de otro modo, es válido y a veces aceptable anteponer la preservación física del paciente a las intervenciones terapéuticas.

Hasta aquí, esta parece ser la esencia del AT.  No es un oscuro objeto, sino un objeto en permanente movimiento.  La clínica del AT exige una flexibilidad propia de la especificidad del campo sobre el cual transita, que es muy otro que el del analista.  Que aparece con otras reglas, puesto que las condiciones son otras.  Pero con la misma ética, la ética de la libertad subjetiva, el respeto por la individualidad del otro, por desearle al paciente advenga como sujeto, aunque este sea el final de un AT.

En el hospital neuropsiquiatrico hay muchísimos casos como M, pacientes estigmatizados detrás del deterioro, su diagnostico , su cronificación, pacientes de los que “no hacen vínculo, no pueden hacer una terapia”, que no pueden externarse por que no pueden caminar solos por la vida y la inclusión real de acompañantes terapéuticos, la aceptación desde las entrañas mismas de la institución, quiero decir de todos los miembros que trabajan todos los días allí, conociendo las posibilidades de estos recursos, haría posible que todo paciente tenga como M otro semejante que este sumamente interesado en acompañarlo en su andar desandado.